מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להבטיח למבוטח הכנסה קבועה במקרה של אובדן היכולת לעבוד מכל סיבה שהיא. אמנם בדרך כלל מדובר במחלה או תאונה שגרמו לאובדן כושר העבודה, אך גם במקרה שאין פגיעה בגוף, אלא סיבת אי היכולת לעבוד היא נפשית, מגיע לכם פיצוי חודשי מהביטוח.

מה זה אובדן כושר עבודה נפשי?

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא פוליסה אשר מכסה מצב של אובדן היכולת לעבוד מכל סיבה, לרוב עקב מחלה או תאונה. אובדן כושר עבודה נפשי הוא מצב של אובדן היכולת לעבוד מסיבה נפשית. בעיה נפשית עלולה לגרום לאובדן יכולתו של אדם לפרנס את עצמו.

אובדן כושר עבודה נפשי הוא מצב בו קשיים נפשיים מביאים למצב של חוסר יכולת לעבוד ולהתפרנס. לצערנו אחת הבעיות הנלוות למצב של מחלת נפש היא בושה והסתרה. אמנם אין הבדל עקרוני בין מחלה פיסית לבין מחלה נפשית, והסובל ממנה אינו אשם במצבו כשם שחולה סוכרת אינו אשם במצבו, אך בכל זאת החולים חוששים מסטיגמה או השלכות חברתיות. לכן הרבה פעמים החולים אינם משתפים איש במצבם, נשארים עמו לבד ולא זוכים לקבל את מה שמגיע להם. הדבר גורר החרפה של המצב גם מבחינה נפשית וגם מבחינה תעסוקתית. לכן חשוב להכיר את הזכויות המגיעות לכם בתור מתמודדי נפש אשר יכולות לשפר גם את מצבכם הכלכלי וגם את מצבכם הנפשי.

איך מגישים תביעת אובדן כושר עבודה נפשי

על התובע להוכיח שהוא סובל ממצב נפשי אשר לא מאפשר לו לעבוד.

ראשית, עליו להוכיח כי הוא סובל ממחלה נפשית כלשהי. לשם כך עליו להגיש כל מסמך רפואי המתאר את הקשיים הנפשיים שחווה התובע במהלך השנים ובנוסף להגיש חוות דעת מומחה של פסיכיאטר הקובע את מחלת הנפש.

בנוסף על כך, צריך להוכיח שהמצב הנפשי גורם לאובדן כושר עבודה. את הטענה ניתן להוכיח גם באמצעות חוות דעת של פסיכיאטר ושל מומחה תעסוקתי.

מהם סוגי מחלות הנפש הנמצאות תחת זכאות לאובדן כושר עבודה נפשי?

• סכיזופרניה
• הפרעות נפשיות אורגניות
• הפרעות דלוזיונליות
• הפרעות חרדה ודיכאון
• הפרעות במצב הרוח
• הפרעות דחק
• הפרעות אכילה

מאילו סיבות עשויות להידחות תביעות?

אחת הטענות הנפוצות של חברות הביטוח כאשר הן דוחות את התביעה היא שמחלת התובע אינה כה קשה והוא לא איבד את כושר עבודתו.

על מנת להתמודד עם טענה זו יש לאסוף את כל החומר הרפואי גם משנים שקדמו לתביעה וכן להיעזר בעורך דין מומחה לתביעות מסוג זה. הוא ינסח כתב תביעה ויציג את המסמכים ושאר הראיות כך שבית המשפט ישתכנע שאין באפשרותכם לעבוד יותר. ישנם מקרים שהמצב הנפשי נלווה למחלות אחרות, או שישנן מחלות נוספות אשר מורידות את היכולת לעבוד. במקרה שכזה נציג ונוכיח את כל הבעיות והקשיים אשר גורמים לאובדן כושר העבודה, ולא נסתפק במצב הנפשי.

טענה נוספת נפוצה של חברות הביטוח היא אי הצהרה על מחלת הנפש בעת רכישתכם את פוליסת הביטוח. כאשר רכשתם את הפוליסה, נדרשתם למלא הצהרת בריאות אשר בה, בין היתר, נדרשתם להצהיר האם אתם סובלים ממחלה נפשית. כאשר תגישו את התביעה, חברת הביטוח תבקש את התיק הרפואי שלכם ותבדוק אותו. במידה ויתגלה שרקע למחלה קיים עוד לפני כניסתכם לביטוח, היא עשויה לדחות את התביעה. החדשות הטובות הן שניתן להתגבר על כך. ישנו חוק המגביל את חברות הביטוח בשימוש בטענה של אי הצהרה כסיבה לדחיית התביעה ולנו יש ניסיון רב בטיפול בתביעות בהן חברת הביטוח רצתה לדחות את התביעה בשל סיבה זו.

מהי קביעת נכות למתמודדי נפש ע"י הביטוח הלאומי?

קביעת נכות נפשית יכולה להיעשות כאשר מגישים תביעה לקצבת נכות מהביטוח הלאומי. תושב/ת ישראל אשר מלאו להם 18 שנים וטרם הגיעו לגיל הפרישה, זכאים להגיש תביעת נכות כללית לביטוח לאומי.

תנאים נוספים לזכאות לקצבת נכות מביטוח לאומי הן שהתובע אינו עובד או שהכנסתו נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע במשק. בנוסף על התובע להוכיח כי יש לו נכות רפואית שבמסגרתה נכללת גם הנכות הנפשית. בנוסף צריך להיקבע כי עקב הנכות התובע אינו מסוגל לעבוד או שיכולתו להשתכר ירדה ב-50% לפחות, ונקבעה לו דרגת אי כושר עבודה בין 60% ל-100%.

קביעת הנכות הנפשית מתקבלת לאחר התייצבות בפני ועדה רפואית של הביטוח הלאומי, במסגרת הליך התביעה לקצבת נכות. קביעה שכזו מזכה בסל שיקום של משרד הבריאות וכן בהטבות מגופים נוספים.

ערעור על ההחלטה בעניין אי כושר / בעניין החלטת הועדה הרפואית

במידה ונקבעו עבורכם פחות מ-80% נכות רפואית יש באפשרותכם לערער על אחוזי הנכות בפני הוודעה הרפואית לעררים.

הערר ייבחן בפני הוועדה הרפואית לעררים, אשר מורכבת מבין שניים לשלושה רופאים. בנוסף ניתן לערער על דרגת אי-הכושר שנקבעה עבורכם, זאת במידה שנקבעה דרגה של פחות מ- 74%, או על ההחלטה שלא איבדתם את הכושר לעבוד ולהתפרנס. את הערר תבדוק ועדת נכות (עררים) המורכבת משניים עד שלושה מומחים במקצועות השיקום, התעסוקה והרפואה.

עליכם לשלוח את הערר בכתב ובצירוף הנימוקים לסניף הביטוח הלאומי הסמוך למקום מגוריכם בתוך 60 יום מרגע שקיבלתם הודעה כתובה על ההחלטה. ועדות לעררים לא מתקיימות בכל הסניפים, ולכן ייתכן ותזומנו לוועדה בעיר סמוכה.

שימו לב כי החלטת ועדה לעררים היא סופית, ואם רוצים לערער עליה זה רק בשאלות חוק לפני בית הדין לעבודה. במידה ורוצים להגיש ערעור כזה יש למסורו לבית הדין האזורי לעבודה בכתב עד 60 יום ממועד קבלת ההודעה על החלטת הוועדה.