אנשים החולים במחלות כרוניות או בעלי מגבלות רפואיות זמניות או קבועות ( גם כאלה שנובעות מתאונת עבודה ) יכולים להגיש תביעת נכות לביטוח הלאומי על מנת לקבל קצבה חודשית שתעזור להם לכלכל את עצמם ואת משפחתם. כחלק מהליך התביעה נקבע להם שיעור הנכות וממנו נגזרת דרגת אי כושר עליה נרחיב במאמר זה.

מהי דרגת אי כושר?

בהתאם לליקויים הגופניים והנפשיים השונים שהוכרו על ידי הביטוח הלאומי, נקבעת לתובע גם דרגת אי כושר הקובעת את יכולתו להשתכר בהתאם לדרגת הנכות שנקבעת לו.

על דרגת אי כושר משפיעים 6 גורמים עיקריים:

1. סוג הנכות הרפואית – לדוגמה פגיעת יד
2. חומרת הנכות הרפואית – לדוגמה פגיעת יד יכולה להיות גם שבר ביד וגם כריתת יד. שתיהן פגיעות באותו האיבר אך ברור שבגין שבר ביד יקבעו אחוזי נכות נמוכים לעומת כריתת יד שבגינה יקבעו אחוזי נכות גבוהים.
3. משך הנכות – האם מדובר בנכות זמנית או בנכות קבועה ( צמיתה ). כך עבור שבירת יד יקבעו אחוזי נכות זמניים ובגין כריתת יד יקבעו אחוזי נכות קבועים.
4. השכלתו של התובע
5. משלח ידו
6. ניסיונו התעסוקתי

כיום, קביעת דרגת אי כושר נעשית על ידי חברי הוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי על פי 4 רמות: ,60%65% 74% ,ו-100%. אדם שיוכר כבעל דרגת אי כושר בשיעור של 100%, יהיה זכאי גם לקבל קצבה חודשית בסכום המרבי.

איך מתבצע הליך קביעת זכאות ושיעורה?

הליך קביעת זכאות ושיעורה מתחיל בהגשת כתב התביעה הכולל את המסמכים הבאים:

• מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הבריאותי של התובע
• מסמכים המעידים על כושר השתכרותו של התובע טרום מקרה הפגיעה
• מסמכים המעידים על טיפולים שונים שעובר התובע ( פיזיותרפיה, הידרותרפיה, ריפוי בעיסוק וכו')
• מסמכים המעידים על יכולתו לחזור לתפקוד מלא בעבודה ( חוות דעת של רופא תעסוקתי )
• מסמכים המעידים על הוצאותיו השוטפות של התובע על מנת להתמודד עם מצבו הרפואי ( תרופות, רכישת אביזרים שונים, העסקת כח עזר, התאמת הבית למגורים של אדם נכה ועוד ).
• מסמך ייפוי כוח המאשר לעורך דין נזיקין לייצג את התובע בפני הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי

הבדיקה הראשונית של מסמכי התביעה נעשית על ידי פקיד התביעות מטעם הביטוח הלאומי על מנת לוודא כי התובע זכאי לקבל קבצה וכי צירף את כל המסמכים הרלוונטיים לתביעה. במידה והוא רואה כי יש כל המסמכים תקינים הוא מעביר את מסמכי התביעה אל רופא מטעם הביטוח הלאומי.

בשלב זה, הרופא מעיין במסמכים הרפואיים וקובע האם יש צורך לכנס וועדה הרפואית.

בשלב השלישי, התובע מגיע לדיון בפני הוועדה הרפואית והם שואלים אותו שאלות על מצבו הרפואי ובמידת הצורך עורכים בדיקה גופנית.

הרכב הוועדה הרפואית בביטוח לאומי

הוועדה הרפואית מורכבת מרופא מטעם הביטוח הלאומי המתמחה בתחום הפגיעה וממזכירה המתעדת את התנהלות הוועדה. במידה ומדובר בתובע הסובל ממספר מחלות בו זמנית, יתכן שהוא יוזמן למספר ועדות נפרדות, אשר כל אחת מהן תידון בליקוי אחר.

הוועדה בוחנת את מסמכי התביעה ומחליטה מיידית מה יהיה שיעור הנכות שינתן לתובע. בסוף המפגש, התובע חותם על טופס המתעד את מה שקרה במהלך המפגש. העתק מהמסמך מצורף למסמכי התביעה.

קבלת החלטה בתביעה

לאחר שחברי הוועדה קבעו את שיעור הנכות של התובע, חוזרת התביעה אל שולחנו של פקיד התביעות. הוא בוחן כיצד שיעור אחוזי הנכות משפיעים על היכולת להשתכר ובהתאם לכך תקבע דרגת אי כושר ויוחלט על גובה הקצבה שתשולם לתובע מדי חודש.

את התשובה הסופית יקבל התובע בדואר.

ערעור על ועדה רפואית ביטוח לאומי

במידה והתשובה הסופית של הוועדה הרפואית לא מספקת את התובע והוא חושב כי הוא זכאי לשיעור נכות גבוהה יותר, הוא יכול להגיש ערר על ההחלטה של הוועדה הרפואית.

את הערעור יש להגיש עד 30 יום מקבלת ההחלטה של הוועדה הרפואית. הערעור יועבר אל הוועדה העליונה של הביטוח הלאומי שתבחן את כתב התביעה שוב. במידה שגם החלטתה לא תספק את התובע, הוא יכול להגיש ערעור נוסף ( ועדיף על ידי ייצוג של עורך דין נזיקין ) לבית המשפט המחוזי הקרוב לביתו.

סכומי הקצבה

קצבת הנכות משולמת על פי מדרג התואם את שיעור הנכות, ככל ששיעור הנכות גבוה יותר כך הקצבה החודשית תהיה גבוהה יותר. החל מה – 1.1.2024 משולמים סכומי קצבת אי כושר על פי הפירוט הבא:

• דרגה מלאה (100% או 75%) – קצבה חודשית מלאה בסך 4,291 ש"ח.
• דרגה חלקית בשיעור 74% – קצבה חודשית חלקית בסך 2,925 ש"ח.
• דרגה חלקית בשיעור 65% – קצבה חודשית חלקית בסך 2,636 ש"ח.
• דרגה חלקית בשיעור 60% – קצבה חודשית חלקית בסך 2,476 ש"ח.

תשלום קצבת דרגת אי כושר

התשלום בגין קצבת דרגת אי כושר מועבר לחשבון הבנק של התובע בכל 28 לחודש, עבור אותו החודש. קצבת הנכות תשלום החל מהיום ה- 91 לקביעת דרגת אי כושר, כשניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי עד 12 חודשים לכל היותר מיום הגשת התביעה.