עובדים רבים חווים פגיעה בעבודה "המשביתה" אותם מתפקוד. הם נחים בבית, קוראים ספר, רואים סדרה בטלוויזיה וחוזרים לעבודה אחרי כמה ימים "כמו חדשים". אך מה קורה כאשר "ההשבתה" נמשכת חודשים ארוכים ולעיתים אף שנים? במקרים כאלה מומלץ לתבוע בגין אובדן כושר עבודה תעסוקתי. את מי תובעים? כמה כסף מקבלים? על שאלות אלה ואחרות אענה במאמר הזה.

מהו אובדן כושר עבודה תעסוקתי?

אובדן כושר עבודה תעסוקתי הוא מצב רפואי זמני או קבוע ( לצמיתות ), חלקי או מלא הנקבע על ידי רופא תעסוקתי לאדם אשר נפגע בתאונה או מחלת מקצוע ואינו יכול לחזור לעבודתו ואינו יכול לעבוד בעבודה אחרת.

הרופא התעסוקתי מכין חוות דעת מקצועית ומפורטת המהווה סקירה בריאותית ותפקודיות של חייו ובריאותו של התובע בצל המצב הבריאותי. חוות הדעת תפרט את מהות המחלה, הדרכים בהן היא באה לידי ביטוי, תופעות הלוואי שהיא גורמת להן, אילו תרופות נוטל החולה, אילו מגבלות חלות עליו, אילו טיפולים עליו לקבל על מנת להחלים, אילו סיבוכים עלולים להתפתח במידה שהמחלה מחמירה, מה צפי ההחלמה של החולה ועוד.

חוות הדעת של הרופא התעסוקתי חייבת להיות מדויקת ומתארת את מצבו הבריאותי של החולה לאישורו.

למסמך זה משמעות חשובה באישור התביעה וקבלת התגמולים. ככל שחוות הדעת כתובה בצורה מקיפה יותר וברורה יותר, כך גדל הסיכוי שהתביעה תתקבל.

את מי אפשר לתבוע בגין אובדן כושר עבודה תעסוקתי?

עובד ( שכיר או עצמאי ) או עקרת בית שחוו מקרה פגיעה ( גופנית או נפשית ) רשאים לתבוע את:

המוסד לביטוח לאומי

תביעת אובדן כושר עבודה בביטוח הלאומי מתחילה בהגשת בקשה לדמי פגיעה ( שכיר או עצמאי ) או דמי תאונה זהו מענק חד פעמי המשולם עבור התקופה בה התובע נזקק לטיפול רפואי ולא היה יכול לעבוד. דמי הפגיעה ישולמו לתקופה של 13 שבועות ( שהם 91 ימים).

תשלום דמי הפגיעה ודמי התאונה לא יעלה על סך של 1,241.25 ₪ לכל יום תגמול (החל ב- 01.01.2024). התשלום לא יעלה על תקופה בת 13 שבועות ( שהם 91 ימים).

במידה ולאחר פרק זמן זה, התובע עדיין אינו כשיר לחזור לעבודה הוא יכול להגיש תביעה לנכות כללית ולתבוע בגין אובדן כושר עבודה תעסוקתי. במקרה זה יהיה עליו להתייצב בפני ועדה רפואית ולהציג מסמכים רפואיים המעידים על מצבו. בסיום הוועדה יקבעו לו אחוזי נכות ובהתאם יקבע שיעור אובדן כושר עבודה ותינתן קצבה חודשית.

קרן הפנסיה

עבור חולים אשר רכשו קרן פנסיה בעלת רכיב אובדן כושר עבודה, ניתן גם כן להגיש תביעת אובדן כושר עבודה הנקראת תביעת פנסיית נכות. בדומה לוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, גם במקרה זה יהיה עליהם להגיש כתב תביעה בצירוף מסמכים רפואיים על מנת שתקבע להם דרגת נכות ואובדן כושר עבודה תעסוקתי.

בהתאם להחלטת הוועדה ובהתאם לתנאי הפוליסה, תוענק פנסיית נכות בשיעור של 75% מגובה השכר הממוצע של המבוטח בשנה שקדמה למקרה שבגינו נגרם אובדן כושר עבודה תעסוקתי.

חברת הביטוח הפרטית

בין אם התובע רכש ביטוח בריאות או ביטוח מנהלים, חשוב לוודא כי בפוליסה יש רכיב אובן כושר עבודה. ללא רכיב זה לא ניתן להגיע תביעת אובדן כושר עבודה נגד חברת הביטוח.

גם כאן בדומה לביטוח הלאומי ולקרן הפנסיה, יתבקש המבוטח להגיש את מסמכי התביעה ולהתייצב בפני ועדה רפואית מטעם חברת הביטוח. בסיום הוועדה, יקבעו לו אחוזי נכות ויקבע גובה הגמלה החודשית בהתאם לתנאי הפוליסה ולהגבלות השונות החלות עליה.

לרוב גובה הגמלה החודשית מהווה 75% מגובה השכר הממוצע של המבוטח בשנה שקדמה למקרה שבגינו נגרם אובדן כושר עבודה תעסוקתי.

למה דוחים תביעות אובדן כושר עבודה תעסוקתי?

תביעות רבות בגין אובדן כושר עבודה נדחות ומותירות את התובעים עם תחושת אכזבה ומפח נפש. בין הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות בביטוח הלאומי, בקרן הפנסיה ובחברת הביטוח הפרטי ניתן למנות:

1. הצגת מצג שווא – התובע מתאר את מצבו הבריאותי בצורה חמורה הרבה יותר, מאשר מצבו האמיתי בפועל.
2. המצב הבריאותי אינו עונה על הקריטריונים הבסיסיים לשם קבלת פיצוי או תגמול חודשי בגין אובדן כושר עבודה.
3. הסתרת מצב בריאותי קודם – בכתב התביעה לא מציינים בעיה רפואית שקדמה למקרה הביטוחי. סעיף זה מתייחס בעיקר לחברות הביטוח הפרטיות.
4. טפסים בריאותיים חסרים.

לכן, הגשת תביעת אובדן כושר עבודה בעזרת עורך דין אובדן כושר עבודה מגדילה את הסיכוי של התובע לזכות בתביעה ולקבל עזרה כספית עד שיחלים החלמה מלאה ויחזור לעבוד.

ערעור על דחייה של תביעת אובדן כושר עבודה תעסוקתי

במקרים בהם נדחות התביעות, ניתן להגיש ערעור. עבור תביעת אובדן כושר עבודה שנדחתה על ידי המוסד לביטוח לאומי, ניתן להגיש ערעור בפני דרג נוסף של המוסד לביטוח הלאומי. במידה וגם היא דוחה את התביעה, ניתן להגיש ערעור נוסף בשאלה של חוק לבית הדין לעבודה.

בגין דחיית תביעת אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה או בחברת הביטוח הפרטית, ניתן לערער על ידי הגשת ערעור לחברת הביטוח בפני שני דרגים, דרג ערר וועדה עליונה.