סיעוד ביטוח לאומי 

‏הביטוח הלאומי רואה חשיבות רבה בהישארותו של הזקן בביתו,‏ בחיק משפחתו בתוך הקהילה.

בהתאם לכך, המוסד לביטוח לאומי נותן גמלת סיעוד עבור מי שהגיע לגיל הפרישה, גר בבית וזקוק לסיוע אדם אחר בעת ביצוע פעולות יום-יומיות בסיסיות (להתרחץ, להתלבש, לאכול וכיוב'…) או שהוא זקוק להשגחה למען בטיחותו.

בעבר הקצבה ניתנה לאנשים שלא הצליחו לבצע פעולות יומיומיות, אולם לאחרונה בצל הרפורמה, הקצבה ניתנה גם לאנשים שאינם סיעודיים, המתמודדים עם מחלות כמו סוכרת, אירועים מוחיים, טרשת עורקים וכו'.

גמלת סיעוד ביטוח לאומי הינה גמלת שירותים, כאשר על הזכאים לגמלה לבחור שירותים המתאימים עבורם מתוך סל השירותים הקיים: ביקור הקשיש במרכז יום, טיפול בקשיש בביתו, אספקת מוצרי ספיגה, אספקת משדר מצוקה ושירותי כביסה.

החל מ-01/01/2022, נוכח תלונות רבות שהתקבלו בביטוח לאומי כנגד חברות הסיעוד, הוחלט כי ניתן להמיר את שעות הסיעוד על פי התוכנית שנקבעה למבוטח בגמלה חודשית הנעה בין 1,400 ₪ עד 2,049 ₪.

לרוב, אנשים המגיעים לגיל הפרישה וזכאים לקצבת סיעוד על ידי המוסד לביטוח לאומי, ככל הנראה מחזיקים הן בפוליסות ביטוח סיעודי, הן באמצעות קופות חולים והן ביטוחי סיעוד פרטיים. בשלב זה, מומלץ להיוועץ עם גורם מקצועי, שכן ניתן יהיה לקבל מעבר לקצבת סיעוד מביטוח לאומי, קצבת סיעוד מחברת הביטוח שנעה בין 4,500-5,500 ש"ח מדי חודש.

חשוב לדעת –

שירותי הסיעוד אינם ניתנים לאלו הזקוקים לשירותי משק בית בלבד, אלא לאלו הזקוקים לסיוע של אדם אחר בעת ביצוע בעולות יום-יומיות.

תנאי הזכאות מעודכן לשנת 2025

גמלת סיעוד מביטוח לאומי ניתנת לאזרחים ותושבי ישראל העונים על התנאים הבאים:

1. גיל זכאות: נשים מגיל פרישה (62-64 ניתן לבדוק מול משרינו מהו גיל הפרישה בפועל) וגברים מגיל פרישה (67) ומעלה.

2. מבחן תלות: נדרשת רמת תלות תפקודית מסוימת בביצוע פעולות יומיומיות (רחצה, הלבשה, אכילה, ניידות וכו'). קושי בביצוע פעולות יומיומיות ומחלות כרוניות.

3. מבחן הכנסות – נבחנת הכנסתו של הקשיש – מי שמרוויח מעל רף מסוים לא יקבל קצבת סיעוד. מדובר בקצבה סוציאלית ועל כן אנשים עם הכנסות גבוהות (יגיעה אישית/ שכירויות/ רווחי הון) לא יהיו זכאים לקצבה זו.

4. מגורים בקהילה: הזכאות ניתנת למי שגר בביתו או בדיור מוגן שאינו מוסד סיעודי

5. תושבות: המועמד להיות תושב ישראל

  שימו לב- 

גם אדם שמקבל קצבה אחרת (כגון קצבת נכות כללית, קצבת זקנה או נכות מעבודה) עשוי להיות זכאי לדמלת   סיעוד, בהתאם למידת התלות שלו ובתנאים שנבחנים בנפרד. יש לבדוק כל מקרה לגופו. אדם שמקבל שירותים מיוחדים אינו זכאי לקצבה. וככל ובידך קצבת שירותים מיוחדים ניתן לפנות להחמרת מצב והלאת קצבת השירותים המיוחדים.

רמות הסיעוד

הגמלה ניתנת בהתאם לרמת התלות של הקשיש בפעולות היומיום. כל רמה מקנה זכאות לשעות טיפול שבועיות או להטבות אחרות – בהתאם לרצונו של המבוטח (כגון טיפול אישי, שירותי כביסה, מוצרי ספיגה ועוד). דרגות הסיעוד הן בין 1-6.

הטבלה הבאה מסכמת את רמות הסיעוד המעודכנות לשנת 2025:

הדרגות נקבעות על פי צבירת ניקוד בכל אחד מהפרמטרים הבאים:

לבוש, היגיינה אישית, הפרשות, אוכל, האם הקשיש חי בגפו, הליכה, נפילות.

ככל שיתקבל ניקוד גבוה יותר – דרגת הסיעוד תהיהי גבוה יותר.

חשוב !

ניתן לבקש להחליף בין השעות לתגמול הכספי. לדוגמא לקבל לדוגמא שליש גמלה בכסף בהתאם לבקשה. ישנם מבוטחים שמעדיפים לקבל בכסף את הגמלה מאשר שעות עזרה בבית. ניתן אף לבקש כי במקום עזרה חיצונית, כלומר במקום מטפל/ת מחברת הסיעוד, בן משפחה יקבל את השעות בכסף.

הבדיקות הנדרשות לצורך הערכת תלות תפקודית:

מי מבצע את הבדיקה?

הבדיקה מבוצעת על ידי אחות מוסמכת או פיזיותרפיסט מטעם המוסד לביטוח לאומי, או חברה המוסמכת לכך על ידי הביטוח הלאומי. השיחה מתקיימת בטלפון. חשוב מאוד שעורך הדין יגיש לתיק את הטענות מדוע יש לאשר סיעוד, ויעלה לשיחה ויטען את טענותיו בפני הבודק. המטרה להתרשם מהתפקוד היומיומי של המבוטח. ב 1/24 היתה רפורמה בחוק הסיעוד של הביטוח הלאומי שקבעה כי גם מצבו האישי יובא בחשבון כדי להכריע בסיעוד. הרבה פעמים המוסד ביטוח לאומי דוחה תיקי סיעוד מאחר והמבוטח לא צובר מספיק נקודות.

איפה מתבצעת הבדיקה?

הבדיקה לרוב מתבצעת בשיחה טלפונית ולא נדרש להגיע פיזית לסניף הביטוח הלאומי ולא מגיעים אל בית הקשיש לשם ביצוע הערכה כפי שהיה נהוג בעבר.

מה כוללת הבדיקה?

הבדיקה כוללת הערכה של היכולת לבצע פעולות יומיומיות:

• רחצה
• הלבשה
• ניידות בתוך הבית
• שליטה על סוגרים
• אכילה ושתייה
• השגחה כללית – האם נדרש פיקוח תמידי

לכל פעולה נקבע ניקוד, ובסופו של דבר מחשבים את רמת התלות ומדרגים את המבוטח לאחת מרמות הסיעוד.

ככל ועו"ד ימליץ למצות את הזכויות גם מול ביטוח סיעודי פרטי – הבדיקה מבוצעת בבית הקשיש.

הגשת תביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי

במידה ואדם הגיע לגיל פרישה וזקוק לסיוע בעת ביצוע פעולות יום יומיות בסיסיות (קימה, שכיבה, ישיבה, ניידות, לבישה ופשיטת בגדים, אכילה, שתייה, רחצה ושליטה על הסוגרים), הרי שיוכל להגיש תביעה לגמלת סיעוד דרך ביטוח לאומי, או לחילופין דרך הסתייעות בעורך דין או איש מקצוע מטעמו (למשל עובד/ת סוציאלי/ת, אפוטרופוס, אחות).