לפגישת ייעוץ ללא עלות

השאר פרטים ונחזור בהקדם

8 + 1 =

לקבלת ייעוץ משפטי חייגו:03-6969450

תביעות סיעוד ביטוח לאומי

עמוד הבית » תביעות סיעוד

תביעות סיעוד הן תביעות המוגשות כנגד חברות ביטוח ו/או מכוח פוליסת ביטוח סיעוד, ומאפשרות לתובע לקבל פיצויים כספיים במקרה בו הפך לחולה סיעודי. על מנת להגיש תביעת סיעוד יש תחילה להיות מבוטח בחברת ביטוח במסגרת ביטוח סיעודי, וכן לעבור מבחן תלות מטעמה של חברת הביטוח.

פוליסת ביטוח סיעוד

ביטוח סיעודי, בין אם הוא נעשה באופן פרטי אצל אחת מחברות הביטוח ובין אם דרך קופת החולים, מעניק פיצויים כספיים לאדם שהופך לסיעודי על מנת להקל עליו בביצוע פעולות יום-יומיות – לרכישת עזרים ואף להעסקה של מטפל/ת. לצערנו, רבים מהמבוטחים בביטוח סיעודי מגלים בזמן אמת, כשהם מבקשים לתבוע את חברת הביטוח, כי היא מערימה עליהם קשיים רבים, ומנסה בכל דרך להימנע מתשלום הפיצויים. עבור חולים סיעודיים אשר ממילא מתקשים לתפקד, מדובר בעונש כפול.

תביעת סיעוד ביטוח לאומי

אם הפכתם לחולים סיעודיים אך לא ביטחתם עצמכם בפוליסת סיעוד – יש עוד מה לעשות. תביעת גמלת סיעוד ביטוח לאומי יכול להגיש אדם שאינו מבוטח באחת מחברות הביטוח/קופת חולים, ובלבד ששילם דמי ביטוח לאומי כחוק מדי חודש, החל מהגיעו לגיל 18. במסגרת התביעה, ניתן לקבל גמלת סיעוד חודשית או סל שירותים מיוחדים.

תביעות סיעוד – מי הוא אדם סיעודי?

אדם סיעודי הוא אדם שלא יכול לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות, באופן עצמאי. את מבחן התלות, שנקרא גם מבחן ADL, ייבצע איש מקצוע (לרוב אח או פיזיותרפיסט) מטעם חברת הביטוח:

  • קימה ושכיבה – אדם שאינו מסוגל לעבור ממצב של שכיבה לקימה באופן עצמאי.
  • רחצה – אדם שאינו מסוגל לדאוג לרחצתו באופן עצמאי, אלא בעזרתו של אדם אחר.
  • ניידות – אדם שאינו יכול להתנייד ממקום למקום באופן עצמאי.
  • אכילה ושתיה – אדם אשר אינו מסוגל, באופן עצמאי, לאכול ולשתות. למען הסר ספק – מי שאינו מסוגל להכין לעצמו אוכל אך כן מסוגל לאכול לבד, נחשב לעצמאי בקריטריון זה.
  • לבישה ופשיטת בגדים – מי שאינו מסוגל לפשוט וללבוש את בגדיו ללא עזרת אדם אחר.
  • שליטה בסוגרים – אדם אשר אינו שולט על סוגריו ונדרש להשתמש באמצעים שונים כדוגמת חיתולים או קטטר. חשוב לדעת – מצב של אי שליטה בסוגרים נחשב לחמור, ולעיתים די בו וביכולת אחת נוספת שנפגמת כדי להכיר באדם כסיעודי.

תביעת סיעוד לדוגמה

תביעות סיעוד הראל

תביעת סיעוד בגין תשישות נפש

אדם אשר יכול לבצע את הפעולות היומיומיות הכתובות מעלה באופן עצמאי, יכול להיחשב כסיעודי במידה והוא מאובחן כ”תשוש נפש”, כלומר – מצבו המנטלי והקוגניטיבי לא מאפשר להשאירו לבד היות והוא אינו יכול לקבל החלטות לבד, וכושר השיפוט שלו לוקה בחסר. למשל – אדם הלוקה באלצהיימר שיכול לבצע את מטלות היום-יום באופן עצמאי אך עלול להימצא במצב של סכנת חיים בגלל שאינו יודע להתמצא במרחב.

מה נדרש כדי להגיש תביעות סיעוד ומהו התהליך?

היות ותביעת סיעוד מבוססת על מצב רפואי ו/או מנטלי, יש לשמור את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לתביעה ולמצבכם, כדוגמת חוות דעת רפואית מפסיכו-גריאטר או נוירולוג. כמו כן, חשוב לתעד הפניות לטיפולים רפואיים, מרשמים לתרופות וסיכומי אשפוז, במידה והיו. חשוב

לדעת, כי חלק גדול מתביעות הסיעוד המוגשות לחברות הביטוח ו/או המוסד לביטוח לאומי נדחות כשהמבוטח אינו מיוצג על ידי עורך דין המומחה בתביעות סיעוד, ולכן על מנת להצליח בתביעת סיעוד ולקבל את מרב הפיצויים המגיעים לכם, ישנה חשיבות גבוהה לייצוג על ידי עורך דין לתביעות סיעוד, אשר מכיר היטב את זכויותיכם, את חוקי הביטוח ואת רזי הפוליסה.

הצלחתי בתביעה! מתי אקבל את כספי הפיצויים?

הגשת תביעות סיעוד מיד עם הפיכת המבוטח לחולה סיעודי היא הכרחית על מנת להצליח בתביעה ולקבל את כספי הפיצויים בהקדם האפשרי. ככלל, בכל פוליסת ביטוח מצוינת “תקופת המתנה”, שמגדירה את פרק הזמן בו חברת הביטוח תחל בתשלומי הפיצויים מרגע ההכרה במבוטח כסיעודי.

דילוג לתוכן