תביעה לתשלום דמי פגיעה – ביטוח לאומי

כאשר עובד נפגע במהלך עבודתו או עקב מחלת מקצוע, הוא זכאי להגיש תביעה לתשלום דמי פגיעה מול המוסד לביטוח לאומי. דמי הפגיעה נועדו להחליף את שכרו של העובד בתקופה שבה אינו מסוגל לעבוד בעקבות הפגיעה. מטרת המאמר היא להסביר בצורה ברורה את ההליך, התנאים והשלבים להגשת תביעה לדמי פגיעה, תוך מתן דגשים פרקטיים שיסייעו לממש את מלוא הזכויות.

יודגש כבר בשלב זה כי בפגיעות משמעותיות משרדינו אינו גובה שכר טרחה עבור תשלום דמי פגיעה המהווים חלף משכורת.

מהי תביעה לדמי פגיעה?

דמי הפגיעה הם תשלום זמני המשולם לנפגעי עבודה – עובדים שכירים או עצמאים – אשר איבדו את כושר עבודתם באופן מלא או חלקי לתקופה של עד 91 יום, עקב תאונת עבודה או מחלת מקצוע.
הגשת תביעה לתשלום דמי פגיעה היא הצעד הראשון והבסיסי לקבלת זכויות נוספות מהמוסד לביטוח לאומי, כגון קצבת נכות מעבודה.
התביעה מהווה למעשה את ההכרה הרשמית בכך שהאירוע הינו "פגיעה בעבודה".

השלבים שלפני הגשת תביעה לדמי פגיעה

לפני שמגישים תביעה לדמי פגיעה חשוב לעבור מספר שלבים חיוניים:

• מילוי טופס 250 – טופס זה ממולא על ידי המעסיק ומוגש לקופת החולים, על מנת שהנפגע יקבל טיפול רפואי במסגרת "פגיעה בעבודה".
• ימי מחלה על חשבון המעסיק – בשלושת הימים הראשונים לאחר הפגיעה (תקופת ההמתנה), המעסיק מחויב לשלם לעובד את ימי העבודה. רק מהיום הרביעי נכנס הביטוח הלאומי לתמונה.
• מועד ההגשה – יש להגיש את התביעה תוך 12  חודשים מיום הפגיעה. איחור עלול לגרום לדחיית התביעה.

מהו טופס בל/211 – תביעה והודעה על פגיעה בעבודה

טופס בל/211 של ביטוח לאומי הוא לב התביעה. מדובר בטופס שבו מצהירים על פרטי הפגיעה ומצרפים מסמכים רלוונטיים.

בעת מילוי הטופס חשוב לשים לב ל:

• תיאור ברור ומדויק של נסיבות הפגיעה.
• צירוף חתימת המעסיק (במקרה של שכיר).
• צירוף אישורים רפואיים מתאימים.
• דיוק בפרטים האישיים ובפרטי מקום העבודה.

כיום ניתן להגיש את הטופס גם כטופס 211 מקוון דרך אתר הביטוח הלאומי – מה שמקצר את זמני הטיפול.

רשימת מסמכים נדרשים לצירוף התביעה

כדי שהביטוח הלאומי יוכל לדון בתביעה לדמי פגיעה, חובה לצרף מסמכים רפואיים ותעסוקתיים מתאימים:

• תעודה רפואית ראשונה לנפגע עבודה או סיכום מחלה מבית חולים/חדר מיון.
• עצמאים – עליהם להוכיח כי עבדו בפועל בזמן הפגיעה (חשבוניות, הזמנות עבודה, תעודות משלוח).
• עובדים זרים, מתנדבים ותושבי שטחים – נדרשים להציג מסמכי זיהוי ואישורים נוספים בהתאם לנהלי הביטוח הלאומי.

אופן הגשת התביעה

את התביעה לדמי פגיעה ביטוח לאומי ניתן להגיש בכמה דרכים:

• באמצעות טופס 211 מקוון באתר הביטוח הלאומי.
• בהגשה ידנית בסניף הביטוח הלאומי הקרוב.
• באמצעות המעסיק (במקרים מסוימים).
• בליווי עורך דין ביטוח לאומי, שיוודא כי התביעה מוגשת בצורה מלאה ונכונה, עם כלל המסמכים הדרושים.

חישוב דמי הפגיעה

החישוב מבוצע לפי  75% מהשכר הממוצע של הנפגע בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה לחלק ב-90 ימים.

• שכירים – הזכאות עד 91 ימים קלנדריים.
• עצמאים – החישוב דומה, לפי השומה המוצהרת וההכנסות.
• על הרופא לציין את הקשר הסיבתי בין ימי המחלה לבין הפגיעה.

טיפים חשובים להגשת תביעה לתשלום דמי פגיעה

מניסיוננו, יש כמה נקודות קריטיות שכדאי להקפיד עליהן:

• אין לעבוד בתקופה שבה מקבלים דמי פגיעה – עבודה עלולה להביא להפסקת התשלום. אין לצאת לחול. המוסד לביטוח לאומי מקבל נתונים על שהייה בחול ומפחית את הימים.
• אם המעסיק מסרב למלא חלקים בטופס – ניתן להגיש את התביעה בצירוף תלושי שכר. ולציין כי המעסיק אינו משתף פעולה.
• יש לשמור עותקים מכל מסמך רפואי ותעסוקתי – גם אם הוא נראה "קטן" או שולי.
• במידה ונדחיתם – קיימת זכות ערעור לוועדה רפואית או לבית הדין לעבודה.  אלו מקרים שביטוח לאומי לא מכיר בקשר הסיבתי בין הפגיעה לעבודה.