הכרת הזכויות לאחר גילוי מחלה קשה – צעד ראשון להחלמה

התמודדות עם מחלה קשה היא אתגר עצום – לא רק מבחינה רפואית ונפשית, אלא גם כלכלית. 

אנחנו נעזור לכם להתמודד ולדאוג למצב הבריאותי שלכם ואנחנו נממש את זכויותיכם במלואם. 

חשוב מאוד להכיר את הזכויות הביטוחיות הקיימות, שכן תביעת ביטוח עקב מחלה קשה עשויה להוות עוגן פיננסי חיוני בתקופה מורכבת זו. ביטוח מחלות קשות נועד בדיוק לרגעים אלה – כאשר נדרש סיוע כלכלי מיידי כדי להתמודד עם ההשלכות של המחלה, בין אם זה לצורך טיפולים, שיקום או תמיכה במשפחה.

במאמר זה נפרט על מהות ביטוח מחלות קשות, כיצד מתבצע הליך תביעת ביטוח מחלות קשות, מה עושים במקרה של דחיית התביעה, ולמה כדאי לפנות לעורך דין תביעות ביטוח מומחה בתחום.

למי פונים במראה של מחלה קשה ?

כאשר אדם חלה במחלה קשה עורך דין מיומן ידע לאיזה גורמים לפנות כדי לממש את זכויותיו של הלקוח. ניתן לפנות לביטוח לאומי בבקשה לנכות כללית ככל והלקוח איבד את יכולתו לעבוד, ניתן לעמוד על קצבה נוספת בשם שירותים מיוחדים ככל והאדם לא מסוגל לבצע פעולות יומיומיות או שמבצע טיפולי פיזיותרפיה. ככל וישנה פגיעה בניידות – ניתן לבקש קצבת ניידות ביטוח לאומי 

ניתן לפנות לקרן הפנסיה בתביעה לאובדן כושר עבודה כדי לקבל פיצוי חודשי מהקרן. ניתן לפנות לביטוחים פרטיים כמו ביטוח מחלות קשות, או ביטוח אובדן כושר עבודה. 

ניתן גם לפנות לביטוח סיעודי באמצעות קופת חולים או באופן פרטי כדי לקבל תקבול חודשי הנע בין 3,500 לבין 6,500 כל חודש במשך 60 חודשים. גם מול הביטוח הסיעודי נדרש מיומנות גבוה של טיפול בתיק. 

הרבה פעמים אנשים שולחים מסמכים מתוך תקווה שחברת הביטוח תאשר את התביעה. אבל חשוב מאוד שגורם מקצועי יעבור על כל המסמכים. יבדוק את האבחנות ויבנה את התיק בצורה שלא תאפשר לחברת הביטוח לדחות אותה.

מהו ביטוח למחלות קשות?

ביטוח מחלות קשות הוא פוליסה ביטוחית ייעודית, שבמסגרתה מבוטח זכאי לפיצוי כספי חד-פעמי בעת גילוי של מחלה קשה, כפי שמוגדרת בפוליסה. בין המחלות הנפוצות הכלולות בביטוח: סרטן על סוגיו, התקף לב, שבץ מוחי, כשל כלייתי, ניתוחי לב פתוח, מחלות נוירולוגיות ועוד.

חשוב לדעת כי ישנן מחלות קשות שהחוק מחייב לכלול בפוליסות הביטוח בכל החברות, ואלו מרכיבות את רשימת היסוד. רשימה זו כוללת לרוב: סרטן, התקף לב, שבץ מוחי, ניתוח מעקפים, אי ספיקת כליות סופנית, השתלת איברים ומחלות נוירולוגיות קשות כמו טרשת נפוצה.

לצד זאת, קיימת אפשרות להרחיב את הכיסוי הביטוחי ולכלול מחלות נוספות כגון: מחלת פרקינסון, טרשת אמיוטרופית (ALS), עיוורון, חירשות, כוויות חמורות, ניתוחי מוח או סיבוכים רפואיים נדירים. בחירת פוליסה מורחבת עשויה להיות ההבדל בין קבלת פיצוי ראוי לבין קבלת דחייה מהחברה המבטחת.

הליך תביעת ביטוח עקב מחלה קשה

הליך תביעת ביטוח מחלות קשות כולל מספר שלבים שיש לבצע בקפידה, על מנת להבטיח מימוש הזכויות:

1. קבלת אבחנה רפואית – יש להציג מסמך רפואי חתום על ידי רופא מומחה המאשר את קיומה של המחלה הקשה בהתאם להגדרות הפוליסה.
2. איסוף מסמכים רפואיים – חשוב להגיש תיק רפואי מפורט הכולל בדיקות, הדמיות, חוות דעת רפואיות ועוד.
3. מילוי טפסים – חברת הביטוח תדרוש מילוי טפסי תביעה, כולל הצהרות רפואיות ותצהירים משפטיים, במקרים מסוימים.
4. פנייה לחברת הביטוח – את הבקשה יש להגיש באופן רשמי, בצירוף כל המסמכים הנדרשים.
5. ייעוץ משפטי והגשת תביעה – במקרים בהם התביעה מורכבת, או קיים חשש לדחייה, מומלץ לפנות אל עורך דין תביעות ביטוח על מנת ללוות את ההליך ולהבטיח תוצאה מיטבית.

דרכי התמודדות עם דחיית התביעה

למרבה הצער, לא כל תביעת ביטוח מחלות קשות מתקבלת אוטומטית. קיימות מספר סיבות שבגינן חברות הביטוח דוחות תביעות:

• הטענה כי המחלה אינה עומדת בהגדרה המפורשת של "מחלה קשה" בפוליסה.
• אי גילוי נאות בעת החתימה על הביטוח (לדוגמה, מצב רפואי קודם שלא דווח).
• חוסר במסמכים או טפסים לא תקינים.

במקרה של דחייה, אין מדובר בסוף הדרך. ניתן לערער על ההחלטה, לפנות לערכאות משפטיות, ולעיתים אף לפתוח בהליך בוררות. כאן בדיוק נכנסת לתמונה החשיבות של ייעוץ מקצועי עם עורך דין תביעות ביטוח – שיידע כיצד לנתח את סיבת הדחייה, לאסוף חוות דעת רפואיות נגדיות, ולבנות אסטרטגיה לתביעה מחודשת.

למה כדאי לקבל ייעוץ בנוגע לתביעות ביטוח עקב מחלה קשה?

התמודדות עם תביעת ביטוח מחלות קשות דורשת הבנה מעמיקה של תנאי הפוליסה, תקנות ביטוח, וניהול מו"מ מול חברות הביטוח – משימות שמוטב להשאיר בידיים מנוסות. עורך דין המתמחה בתחום הביטוח ומכיר את חוק הביטוח ידע לזהות את נקודות התורפה בתיק, לייעץ בנוגע למסמכים שיש להציג, ולהוביל את התביעה באופן ממוקד ויעיל.

משרדה של עורכת הדין יפית אוחנה מתמחה בתביעות ביטוח מזה למעלה מ-15 שנה, עם הצלחות מוכחות מול חברות ביטוח רבות. בין הצלחות המשרד: מקרה בו נדחתה תביעת לקוחה שחלתה בסרטן נדיר, והמשרד הצליח להשיג לה פיצוי מלא בגובה 400,000 ש"ח לאחר ערעור משפטי. במקרים נוספים, ייצג המשרד מבוטחים בתביעות מורכבות שכללו מחלות נוירולוגיות נדירות והשיג עבורם את הפיצוי המלא שמגיע להם. לקריאת סיפורי הצלחה של המשרד.