אובדן כושר עבודה הוא מצב בו אדם אינו יכול לעבוד ולהתפרנס, לרוב בשל מחלה או תאונה. בניגוד לשכירים אשר זוכים מתוקף החוק לביטוח אוטומטי במסגרת הביטוח הפנסיוני, אצל עצמאיים המצב שונה והם צריכים לבטח את עצמם. למרבה הצער מצב של אובדן כושר עבודה עלול להיות לא צפוי, בשל תאונה או מחלה פתאומיות, אשר ממילא קוטעות את שגרת החיים ומביאות לכדי מצב שהאדם לא יכול לעסוק במקצוע שבו עסק בעבר ואף אינו יכול להתפרנס כלל. במקרים רבים מדובר במפרנס עיקרי בבית ולכן מצב שכזה עלול להביא להתמוטטות כלכלית של משק הבית. לכן על עצמאים להכיר ולהתכונן מראש לאפשרות כזאת ולהבטיח לעצמם כיסוי במקרה של אובדן כושר עבודה.

מה אומר החוק בעניין אובדן כושר עבודה לעצמאי?

מדינת ישראל דואגת לביטוח אזרחיה כנגד אובדן כושר עבודה וזאת באמצעות חוק המחייב כל מעסיק לבטח את עובדיו. במקרה של עובדים עצמאים אין מעסיק אשר הדבר מתבצע באופן אוטומטי על ידיו, ולכן הם נדרשים לבטח את עצמם.

מהו "ביטוח אובדן כושר עבודה"?

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא כיסוי ביטוחי כחלק מקרן הפנסיה או ביטוח המנהלים של העובד, שנועד להבטיח מקור הכנסה אשר יחליף את ההכנסה מעבודה, זמנית או באופן קבוע, כתוצאה ממחלה, תאונה וכיו"ב. הסכום המשולם ייקבע בהתאם להכנסה שהיתה למבוטח קודם לאובדן כושר עבודתו, ובד"כ תהיה עד 75% מההכנסה. ניתן לרכוש פוליסת ביטוח בכל אחת מחברות הביטוח הקיימות בשוק ותנאי הביטוח מפוקחים ע"י המדינה אשר הכתיבה תוכנית בסיס זהה לכל החברות, הניתנת לשדרוג בתוספת תשלום.

אובדן כושר עבודה מביטוח לאומי

כל מבוטח ביטוח לאומי במדינת ישראל זכאי לביטוח אובדן כושר עבודה. הקצבה שתקבע לתובע היא בהתאם לדרגת הפגיעה ביכולת עבודתו , כאשר פחות מ- 50% אובדן כושר עבודה לא מזכים בקצבה כלל. הקביעה כמה אחוזי אי כושר עבודה ניתנים לאדם נעשית על ידי פקיד התביעות ורופא של המוסד לביטוח לאומי.

מהו ביטוח ביטוח אובדן כושר עבודה לעצמאי?

משנת 2017 כחלק מחוק פנסיה חובה לעצמאים, על כל עצמאי חלה החובה לבטח עצמו מאובדן כושר עבודה. לכן כיום אוכלוסיית העצמאים מכוסה מבחינה ביטוחית למצב של אובדן כושר עבודה. מעבר לביטוח החובה (הביטוח הפנסיוני) ניתן לרכוש פוליסת ביטוח פרטי ע"י אחת מחברות הביטוח הקיימות בשוק. כדאי מאד לוודא שלא מתקיים כפל ביטוחי שכן חברות הביטוח בכל אופן לא יפצו מעבר ל- 75% מהשכר הקודם לאובדן כושר העבודה.

הגשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה לעצמאי

אובדן כושר עבודה הוא לא רק מצב של נכות או מחלה קשה אשר לא מאפשרים לעבוד כלל, אלא יכול להיות גם במקרה של חוסר יכולת להמשיך באותה עבודה אשר עסק בה המבוטח לפני המקרה, גם על רקע שחיקת מקצוע. לכן, עצמאים צריכים לשים לב מה הוא המקצוע או העיסוק אותו הם מבטחים. ההגדרה יכולה לכלול כל מקצוע או עיסוק או מצב אשר בו אין לאדם אפשרות לעסוק במקצוע בו עסק בחמש השנים שקדמו למקרה הביטוחי. מבחינת גובה סכום הפיצוי, כאמור הביטוח מכסה עד 75% מההכנסה ברוטו. היות שעצמאים משתכרים באופן שמשתנה מחודש לחודש, עושים בדיקה של ממוצע ההכנסות בשנה הקודמת לאירוע הביטוח. לכן, כשרוכשים פוליסת ביטוח יש לתת את הדעת על סכום הפיצוי שרוכשים בהתאם להערכת ממוצע ההכנסות.

דחיית התביעה

חברות הביטוח דוחות תביעות של אובדן כושר עבודה בנקל. לעיתים תטען חברת הביטוח כי התובע לא מילא 60 חודשי אכשרה במקרה והבעיה הרפואית היתה קיימת טרם ההצטרפות לפוליסה, ישנם מקרים שחברת הביטוח תטען כי התובע לא הצהיר בתצהיר הבריאות על הבעיה הרפואית הקודמת שלו ועל כן תדחה את התיק ועל כן לעו"ד המתמחה בתחום יכול להתמודד משפטית ועובדית אל מול חברות הביטוח כדי למנוע את דחיית תביעת אובדן כושר עבודה.

בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה, יש לצרף לתביעה את כל המסמכים הרפואיים המעידים כי התובע אינו יכול לעבוד, וכן לצרף תלושי שכר של השנה האחרונה על מנת לקבוע את גובה הקצבה אשר הוא זכאי לה. לחברת הביטוח שמורה הזכות לבדוק בעצמה את המצב הרפואי של התובע על מנת לקבוע אובדן כושר עבודה.

חשוב לדעת כי ברגע שאדם זכאי למימוש הביטוח, הוא אינו צריך להמשיך לשלם את תשלומי הפרמיה ששילם עד כה לכיסוי אובדן כושר עבודה. בביטוחי קרן הפנסיה חברת הביטוח משלמת קצבה חודשית קבועה וכן מפרישה לקרן הפנסיה מידי חודש פרמיה לקרן, כלומר קרן הפנסיה מעבירה סכומים לחשבון הבנק של המבוטח וכן מעבירה כספים נוספים לקרן הפנסיה שישמשו אותו בגיל הפרישה.

מדוע מומלץ להסתייע בשירותיו של עורך דין?

מצב שבו אדם לא יכול להתפרנס עלול למוטט כלכלית לא רק אותו, אלא את משפחתו התלויה בו כמפרנס עיקרי. בשל העלויות הכבדות עבור חברות הביטוח, קרנות הפנסיה והביטוח הלאומי, הגורמים הללו אינם ממהרים לשלם לתובע ועשויים להקשות על התביעה ועל ההכרה באדם כזכאי לקצבת אובדן כושר עבודה. לכן נדרשת לעיתים קרובות היעזרות בעורך דין תביעות ביטוח המכיר היטב את התקנות והסעיפים הקטנים אשר לפיהן חייבות הקרנות והחברות להתנהל, וכן מכיר את מחויבותו של ביטוח לאומי כלפי מבוטחיו. עזרה זו מעורך דין אובדן כושר עבודה עשויה להגדיל את הסיכויים של התובע אשר איבד את יכולתו להשתכר כבעבר, ואולי להשתכר כלל, לקבל את כל הזכויות והכספים המגיעים לו.