לפגישת ייעוץ ללא עלות

השאר פרטים ונחזור בהקדם

12 + 3 =

לקבלת ייעוץ משפטי חייגו:03-6969450

עורך דין ביטוח סיעודי

עמוד הבית » תביעות סיעוד » עורך דין ביטוח סיעודי

אנשים פעילים ועצמאיים הופכים לעיתים לחולים סיעודיים הזקוקים לתמיכה מהסביבה על מנת לתפקד ולהתנייד הן בבית והן במרחב הציבורי. חולים שהוגדרו כחולים סיעודיים יכולים להגיש תביעת סיעוד ולקבל מדי חודש תגמול כספי שיעזור להם להתקיים בכבוד.

במקרים בהם התביעה שלהם נידחת או במקרים בהם הנכם מבקשים להגיש תביעה ולהימנע מטעויות, נכנס לתמונה עורך דין ביטוח סיעודי הלוחם למען מימוש זכויותיהם שיוביל להקלה משמעותית בהתנהלות מול חברת הביטוח

מי זכאי להגיש תביעת סיעוד

תביעת סיעוד יכול להגיש אדם שהגיע לגיל פרישה ועמד בהגדרות כמי שנחשב כחולה סיעודי וזקוק לעזרה צמודה היות והתמלאו אחד או יותר מן התנאים הבאים:
1. הוא הוגדר כתשוש נפש שיכולתו הקוגנטיבית הובילה לפגיעה בתפקודו היום יומי ( נפוץ בעיקר בקרב חולי דימנציה ואלצהיימר ).
2. הוא חייב להיות תחת השגחה רוב שעות היו ששכן אינו מתמצא במרחב ובזמן.
3. הוא השיג ציון הגבוה מ – 2.5 במבחן ADL זאת על פי מבחני הביטוח הלאומי, או שצבר 3 מתוך 6 הפעולות (קושי להתנייד/ קושי במעברים/ קושי להתלבש/ להתרחץ/ הפרשות/ אכילה)

מיצוי זכויות סיעודיות

החל מגיל פרישה ולאחר שהמבוטח קיבלת את האישור המיוחל כי הוא מוגדר כחולה סיעודי הוא יכול לממש את זכויותיו הסיעודיות על ידי הגשת תביעת סיעוד. את התביעה ניתן להגיש נגד אחד או יותר מהגורמים המבטחים הבאים:
1. מימוש ביטוח סיעודי דרך קופת החולים
2. מימוש ביטוח סיעודי דרך חברת ביטוח פרטית
3. מימוש ביטוח סיעודי דרך הביטוח הלאומי (במידה ואין למבוטח ביטוח בריאות דרך קופת החולים או פוליסת ביטוח פרטית)

קצבת הביטוח הסיעודי לרוב ניתנת למבוטח כקצבת סיעוד חודשית או כהחזר הוצאות בגין תשלום על עזרים, שירותים וטיפולים רפואיים כפי שצויינו בפוליסת הביטוח.
ברוב המקרים תביעות סיעוד שהוגשו לכל אחד מהגורמים שציינתי לעיל נידחות על הסף בטענה כזו או אחרת לכן, אם אתם שוקלים להגיש תביעת סיעוד עבורכם, עבור בן או בת הזוג או עבור קרוב משפחה מומלץ לא לעשות זאת בעצמכם אלא להיעזר בייעוץ מקצועי של עורך דין תביעות סיעודי ובמידת הצורך לשכור את שירותיו לצורך ייצוג.

מהם השלבים בתהליך הגשת תביעת סיעוד?

השלב הראשוני בהגשת תביעה הוא כמובן איסוף מסמכים רפואיים המתעדים את המצב הבריאותי של המבוטח. יש לצרף לכתב התביעה את כל התיעוד הרפואי של 3 החודשים האחרונים להגשת התביעה, ביניהם מסמכי אישפוז, סיכומי מחלה, תוצאות בדיקות, צילומי רנטגן ועוד.
לאחר שכל המסמכים מצויים בידיכם, יש להגיש בקשה מסודרת בצירוף כתב תביעה לגמלת סיעוד. את כתב הבקשה צריך לשלוח את הביטוח הלאומי (בצורה מקוונת או בדואר ישראל). לאחר שהוועדה הרפואית קיבלה את המסמכים היא תעיין בהם ותחליט האם ניתן רק על פיהם לקבוע כי החולה הינו סיעודי או שיש צורך בהערכת מצבו היעודי בהתאם למבחן ADL. בהתאם להחלטתה יקבע עבור המבוטח סל שירותים והטבות. עורך הדין מכין את התיק מול הלקוח או בני משפחתו כדי למקסם את סיכויי התיק כאשר עורך הדין יודע שהתיק כפי שהוא עונה על ההגדרות הקבועות בחוק.

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית בתביעת סיעוד

הגשתם תביעת סיעוד לביטוח הלאומי או לחברת הביטוח והיא נידחתה, ניתן לערער על החלטת הוועדה הרפואית ולפנות את בית המשפט המחוזי. לצורך הגשת הערעור תצטרכו לכתוב בעצמכם מסמך המסביר מדוע לדעתכם דחיית תביעת הסיעוד גורמת לכם עוול ויש להפוך את ההחלטה על פיה.
מלבד המכתב יש לצרף לערעור כל מסמך רפואי רלוונטי המעיד על מצבו הבריאותי של המבוטח הסיעודי, הוצאותיו בגין רכישת תרופות ואביזרים רפואיים, הוצאות בגין העסקת כח עזר ועוד.
על מנת שגם הערעור שלכם לא ידחה ותזכו בכספים המגיעים לכם, מומלץ להתייעץ עם עורך דין סיעוד המתמחה בהגשת ערעורים על תביעות סיעוד שנדחו ואף לשכור את שירותיו לייצג אתכם. שכן לעורך דין סיעוד ידע רב במימוש זכויות והצגת ראיות מול חברי הוועדה הרפואית.

משרדינו מייצג בתביעות סיעוד שונות 

לעורכת הדין יפית אוחנה ניסיון של שנים והצלחות רבות בהגת תביעות וייצוג תובעים בתביעות סיעוד נגד המוסד לביטוח לאומי, קופת החולים וחברות פרטיות המעניקות שירותי ביטוח סיעודי פרטי. בנוסף, יש לעורכת הדין אוחנה ניסיון רב בהגשת ערעורים וייצוג תובעים בוועדה הרפואית ונסיון רב בקיום גישורים של חברות הביטוח לאחר הגשת תביעות. 

שאלות תשובות עורך דין סיעודי

מהו מבחן ADL ?

מבחן ADL ( ( Activities of Daily Living הינו מבחן הבודק את התנהלותו העצמאית של המבוטח ב – 6 פעולות יומיומיות: אכילה, שכיבה וקימה מהמיטה, רחצה, התלבשות והתפשטות, התניידות בבית ושליטה על הסוגרים. במהלך הבדיקה נציג ביטוח לאומי מבקש מהמבוטח לבצע פעולות שונות והוא מעניק ניקוד בין 0 נקודות בגין תפקוד מלא ל – 3 נקודות בגין חוסר תפקוד כולל. בהתאם למספר הנקודות שצבר המבוטח יגבה גובה קצבת הסיעוד על פי הביטוח הלאומי. על פי חברות הביטוח יש לצבור 3 פעולות שהמבוטח לא מסוגל לבצע מתוך 6 הפעולות שצוינו לעיל. במקרים בהם המבוטח הוא תשוש נפש תבחן יכולתו הקוגניטיבית על פי הערכה גריאטרית ועל פי מבחנים המבוצעים על מנת לבחון את יכולתו הקוגניטיבית.

מהי תקופת אכשרה?

תקופת אכשרה הינה תקופה בת 3 חודשים המתחילה ביום רכישת הפוליסה, בה למרות שהמבוטח משלם את הביטוח מדי חודש הוא לא יהיה זכאי לקבל פיצוי במידה ויהפוך לסיעודי. 

מהי תקופת המתנה?

תקופת המתנה היא התקופה העוברת בין הרגע בו המבוטח הפך לסיעודי ועד המועד בו יהיה זכאי לקבל גמלת סיעוד. לרוב חברות הביטוח קובעות כי תקופת ההמתנה תהיה באורך של 60 ימים, אך ישנן חברות הקובעות תקופות קצרות יותר ( 30 ימים ) או ארוכות יותר ( 90 ימים ). לכן, מומלץ לברר עם חברת הביטוח את משך התקופה לפני שחותמים על החוזה. 

האם חולה סיעודי ממשיך לשלם תשלומי פרמייה?

על פי הקבוע בחוק הסיעוד, לאחר שמבוטח הוגדר כחולה סיעודי הוא פטור מתשלומי פרמייה לחברת הביטוח הסיעודי למשך כל תקופת זכאותו. המבוטח אף יקבל החזר רטרואקטיבי עבור תקופת עבר. 

מהם המסמכים הנדרשים לצורך הגשת תביעת סיעוד?

כמו כל תביעה אחרת יש למלא את כתב התביעה כפי שמופיע באתר של הביטוח הלאומי, קופת החולים או חברת הביטוח ולצרף אליו את המסמכים הבאים:

  1. העתק מהתיק הרפואי במהלך 3 החודשים שקדמו לתביעה. התיק צרךי להיות חתום על ידי רופא או אחות.
  2. אישור על הכנסותיו של המבוטח ועל הכנסותיה של בן או בת זוגו במשך 3 חודשים רצופים מתוך 4 שקדמו לתביעה. להוסיף קצבאות ביטוח לאומי או קצבה המשולמת בגין רדיפות הנאצים. 
  3. כתב ויתור על סודיות. 
  4. אישור מרופא גריאטור או פסיכוגריאטר בהתאם למצבו הקוגנטיבי של המבוטח. 
  5. ייפוי כח חתום המאשר לעורך דין ביטוח תביעות סיעודי לייצג את המבוטח. 
  6. אישור על מגורים בבית אבות או מוסד במידה והמבוטח אינו מתגורר בביתו. 

 

עשוי לעניין אתכם

תביעה לנכות כללית, עורך דין ביטוח לאומי

תביעה לנכות כללית - אירוע מוחי

נפגעי אירוע מוחי המוכרים כנפגעי תאונת עבודה, זכאים לפטור מלא מהתשלום עבור ביטוח לאומי. מהן ההטבות הנבחרות של נפגעי אירוע מוחי? מהו היתרון בהכרה בתאונת עבודה? האם אדם יכול להמשיך לעבוד ולקבל קצבה במקרה של תאונת עבודה?

מה נותנים אחוזי נכות - תביעה לנכות

הגשת תביעה לנכות מעבודה

חליתם במחלת מקצוע ו/או נפגעתם בתאונת עבודה בעת עבודתכם? תביעה לנכות מעבודה מיועדת עבורכם. מי רשאי להגיש את התביעה? למי מגישים את התביעה ואילו מסמכים צריך? מהו הליך הועדה הרפואית?

אובדן כושר עבודה

תביעות אובדן כושר עבודה

ביטוח אובדן כושר עבודה יסייע לאנשים שאיבדו את בריאותם בשל תאונה או מחלה. מה זה אובדן כושר עבודה ומהן הסיבות לדחיית תביעת אי כושר עבודה? כיצד מגישים את תביעות אובדן כושר עבודה?

דילוג לתוכן