עורך דין ביטוח סיעוד – הדרך הבטוחה להצלחה

אנשים פעילים ועצמאיים הופכים לעיתים לחולים סיעודיים הזקוקים לתמיכה מהסביבה על מנת לתפקד ולהתנייד הן בבית והן במרחב הציבורי. חולים שהוגדרו כחולים סיעודיים יכולים להגיש תביעת סיעוד ולקבל מדי חודש תגמול כספי שיעזור להם להתקיים בכבוד.

במקרים בהם התביעה שלהם נידחת או במקרים בהם הנכם מבקשים להגיש תביעה ולהימנע מטעויות, נכנס לתמונה עורך דין ביטוח סיעודי הלוחם למען מימוש זכויותיהם שיוביל להקלה משמעותית בהתנהלות מול חברת הביטוח

ייחודיות משרדנו בתביעות ביטוח סיעוד

לעורכת הדין יפית אוחנה ניסיון של שנים והצלחות רבות בהגשת תביעות וייצוג תובעים בתביעות סיעוד נגד המוסד לביטוח לאומי, קופת החולים וחברות פרטיות המעניקות שירותי ביטוח סיעודי פרטי. בנוסף, יש לעורכת הדין אוחנה ניסיון רב בהגשת ערעורים וייצוג תובעים בוועדה הרפואית ונסיון רב בקיום גישורים של חברות הביטוח לאחר הגשת תביעות. 

משרדנו מלווה תובעים בתביעות ביטוח סיעוד מזה שנים רבות, עם ניסיון עשיר בטיפול במאות מקרים שונים – פשוטים ומורכבים כאחד. לאורך השנים, צברנו ידע מעמיק בהתנהלות מול חברות הביטוח, לרבות הבנת שיטות הדחייה הנפוצות, זיהוי כשלים בהליכי הבדיקה הסיעודית ועמידה על זכויות המבוטח בהתאם לא רק לפוליסה – אלא גם להלכות שנקבעו בפסיקה. תובנות אלה מאפשרות לנו לבנות אסטרטגיה משפטית מדויקת ויעילה לכל תיק, ולהביא לתוצאה מיטבית תוך שמירה על רגישות, מקצועיות ומחויבות מלאה ללקוח.

במשרדינו מנוהלים תיקים מול חברות הביטוח בבתי משפט, לשם מוגשת תביעות כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם את הפיצוי. מדובר בפיצויים גבוהים בין 4,000 ₪ – 6,500 ₪. תיקים רבים שהוגשו על ידי המשרד התקדמנו להליך של גישור. זאת אומרת שניהלנו הליך מול מגשר בניסיון לסיים את התיק. לעיתים בגישור המבוטח לעיתים מקבל את כל סכום הפיצוי מראש.

ניהלנו תיקים שאושרו על ידי חברות הביטוח אבל גם לאחר אישור התביעה, שימו לב אני חוזרת לאחר אישור התביעה, הפסיקה חברת הביטוח לשלם את התגמולים מאחר וניהלה חקירה כנגד המבוטח והמבוטח נצפה מבצע פעולות המלמדות הסותרות את אלו שביצע בבדיקה.

למשרדי ניסיון רב בטיפול בתביעות סיעוד הן מול חברות הביטוח והן בבית משפט. אנחנו מטפלים בתביעות סיעוד של קופות חולים או באופן פרטי שרכש המבוטח. אנחנו מטפלים במקביל בהגשת תביעות סיעוד לביטוח לאומי והחלטות הביטוח הלאומי משפיעות גם על ההחלטה של חברות הביטוח.

תפקידו של עורך דין ביטוח סיעוד

עורך דין המתמחה בביטוח סיעודי מלווה מבוטחים ובני משפחותיהם במקרים שבהם מוגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח,  לצערנו הרב, חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד, מעכבות את התשלום או מצמצמות את ההיקף שלו בניגוד לתנאי הפוליסה.

תפקידו של עורך הדין הוא לבחון את פרטי המקרה, לנתח את תנאי הפוליסה לעומק, לאסוף חוות דעת רפואיות במידת הצורך, ולהוביל את התהליך מול חברת הביטוח – לעיתים גם עד להגשת תביעה לבית המשפט. עורך דין ביטוח סיעוד פועל כדי להבטיח שהמבוטח יקבל את הזכויות המגיעות לו, ושההליך יתנהל ביעילות, תוך הפחתת הנטל הרגשי והבירוקרטי מהמשפחה. אבל לא רק הפחתת הנטל הבירוקרטי –  אלא טיפול בתיק כדי לקבל את הזכויות המגיעות למבוטח!

מי זכאי להגיש תביעת סיעוד

תביעת סיעוד יכול להגיש אדם שהגיע לגיל פרישה ועמד בהגדרות כמי שנחשב כחולה סיעודי וזקוק לעזרה צמודה היות והתמלאו אחד או יותר מן התנאים הבאים:
1. הוא הוגדר כתשוש נפש שיכולתו הקוגנטיבית הובילה לפגיעה בתפקודו היום יומי ( נפוץ בעיקר בקרב חולי דימנציה ואלצהיימר ).
2. הוא חייב להיות תחת השגחה רוב שעות היום שכן אינו מתמצא במרחב ובזמן.
3. הוא השיג ציון הגבוה מ – 2.5 במבחן ADL זאת על פי מבחני הביטוח הלאומי, או שצבר 3 מתוך 6 הפעולות (קושי להתנייד/ קושי במעברים/ קושי להתלבש/ להתרחץ/ הפרשות/ אכילה)

מיצוי זכויות סיעודיות

החל מגיל פרישה ולאחר שהמבוטח קיבלת את האישור המיוחל כי הוא מוגדר כחולה סיעודי הוא יכול לממש את זכויותיו הסיעודיות על ידי הגשת תביעת סיעוד. את התביעה ניתן להגיש נגד אחד או יותר מהגורמים המבטחים הבאים:
1. מימוש ביטוח סיעודי דרך קופת החולים
2. מימוש ביטוח סיעודי דרך חברת ביטוח פרטית
3. מימוש ביטוח סיעודי דרך הביטוח הלאומי (במידה ואין למבוטח ביטוח בריאות דרך קופת החולים או פוליסת ביטוח פרטית)

קצבת הביטוח הסיעודי לרוב ניתנת למבוטח כקצבת סיעוד חודשית או כהחזר הוצאות בגין תשלום על עזרים, שירותים וטיפולים רפואיים כפי שצויינו בפוליסת הביטוח.
ברוב המקרים תביעות סיעוד שהוגשו לכל אחד מהגורמים שציינתי לעיל נידחות על הסף בטענה כזו או אחרת לכן, אם אתם שוקלים להגיש תביעת סיעוד עבורכם, עבור בן או בת הזוג או עבור קרוב משפחה מומלץ לא לעשות זאת בעצמכם אלא להיעזר בייעוץ מקצועי של עורך דין תביעות סיעודי ובמידת הצורך לשכור את שירותיו לצורך ייצוג.

מהם השלבים בתהליך הגשת תביעת סיעוד?

השלב הראשוני בהגשת תביעה הוא כמובן איסוף מסמכים רפואיים המתעדים את המצב הבריאותי של המבוטח. יש לצרף לכתב התביעה את כל התיעוד הרפואי של 3 החודשים האחרונים להגשת התביעה, ביניהם מסמכי אישפוז, סיכומי מחלה, תוצאות בדיקות, צילומי רנטגן ועוד.
שלב שני, לאחר שכל המסמכים מצויים בידיכם, יש להגיש בקשה מסודרת בצירוף כתב תביעה לגמלת סיעוד. את כתב הבקשה צריך לשלוח אל הביטוח הלאומי (בצורה מקוונת או בדואר ישראל). לאחר שהוועדה הרפואית קיבלה את המסמכים היא תעיין בהם ותחליט האם ניתן רק על פיהם לקבוע כי החולה הינו סיעודי או שיש צורך בהערכת מצבו היעודי בהתאם למבחן ADL. בהתאם להחלטתה יקבע עבור המבוטח סל שירותים והטבות.

תפקידו של העורך דין לביטוח סיעודי להכין את התיק מול הלקוח או בני משפחתו כדי למקסם את סיכויי התיק כאשר עורך הדין יודע שהתיק כפי שהוא עונה על ההגדרות הקבועות בחוק.

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית עם עורך דין מומחה לתביעות סיעוד

הגשתם תביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי או לחברת הביטוח והיא נידחתה, ניתן לערער על החלטת הוועדה הרפואית ולפנות את בית המשפט המחוזי. לצורך הגשת הערעור תצטרכו לכתוב בעצמכם מסמך המסביר מדוע לדעתכם דחיית תביעת ביטוח סיעודי גורמת לכם עוול ויש להפוך את ההחלטה על פיה.
מלבד המכתב יש לצרף לערעור כל מסמך רפואי רלוונטי המעיד על מצבו הבריאותי של המבוטח הסיעודי, הוצאותיו בגין רכישת תרופות ואביזרים רפואיים, הוצאות בגין העסקת כח עזר ועוד.
על מנת שגם הערעור שלכם לא ידחה ותזכו בכספים המגיעים לכם, מומלץ להתייעץ עם עורך דין סיעוד המתמחה בהגשת ערעורים על תביעות סיעוד שנדחו ואף לשכור את שירותיו לייצג אתכם. שכן לעורך דין ביטוח סיעודי ידע רב במימוש זכויות והצגת ראיות מול חברי הוועדה הרפואית.

שאלות תשובות עורך דין ביטוח סיעוד