65 אחוז אובדן כושר עבודה – מה המשמעות וכיצד ניתן למצות את הזכויות?

רבים בישראל מוצאים את עצמם מתמודדים עם מחלה, פציעה או מגבלה רפואית שמקשה עליהם לעבוד ולהתפרנס כבעבר. במקרים כאלה, המוסד לביטוח לאומי בוחן את מצבם וקובע את דרגת אובדן כושר העבודה שלהם. אחת הדרגות הנפוצות היא 65  אחוז אובדן כושר עבודה – דרגה שמשמעותה פגיעה מהותית ביכולת ההשתכרות, אך לא אובדן מוחלט של היכולת לעבוד. כלומר אדם יקבל קצבה חלקית אבל יכול להמשיך ולעבוד בערך בין שעתיים לשלוש ביום לכל הפחות. ישנן דרגות חלקיות של 60% נכות או 74% נכות.

במאמר זה נסקור את משמעות הקביעה של 65% אובדן כושר עבודה, כיצד הדרגה נקבעת, מהן הזכויות הנלוות לכך, ואיך ניתן לפעול במקרה של ערעור או החמרת מצב – תוך דגש על החשיבות של ייעוץ משפטי מקצועי עם עורך דין אובדן כושר עבודה.

מהי דרגת אובדן כושר עבודה ואיך היא נקבעת?

המושג אובדן כושר עבודה מתייחס לירידה ביכולת של אדם לעבוד ולהתפרנס עקב פגיעה גופנית, נפשית או מחלה.
המוסד לביטוח לאומי בוחן כל מקרה לגופו וקובע את דרגת האובדן – כלומר, עד כמה נפגע כושר ההשתכרות של המבוטח ביחס למצבו לפני הפגיעה.

חשוב להבחין בין שני מושגים נפרדים:

• נכות רפואית – נמדדת באחוזים על פי הפגיעה הפיזית או הנפשית בלבד. זוהי משוכה ראשונה ויש לעבור לפחות 40% (אם אחד הסעיפים הוא 25%) או לעבור 60% (אם אחד סעיפי הליקוי לא עובר 25%).
• אובדן כושר עבודה – המשוכה השנייה – יש להוכיח כי בעקבות הבעיות הרפואיות איבד האדם את יכולתו להשתכר – נמדד על פי ההשפעה של אותה פגיעה על היכולת של האדם לעבוד ולהתפרנס בפועל. הועדה המסכמת מביאה את דעתה ביכולתו של המבוטח להשתכר וכן המבוטח נפגש עם עובדת סוציאלית שתקבע את יכולתו להשתכר.

כך לדוגמה, ייתכן שאדם יקבל 75%  נכות רפואית, אך רק  65% אובדן כושר עבודה,  אם המוסד לביטוח לאומי סבור שעדיין קיימת לו יכולת מסוימת לעבודה חלקית או משרדית למרות בעיותיו הרפואיות.

הדרגות העיקריות שקובע הביטוח הלאומי הן 60%, 65%, 74% ו-100%.
כל דרגה משפיעה ישירות על גובה קצבת הנכות הכללית שהמבוטח יקבל. הקביעה נעשית על ידי ועדה רפואית של הביטוח הלאומי, הבוחנת את המסמכים הרפואיים, ההיסטוריה התעסוקתית, גיל, השכלה וסוג העבודה הקודמת של המבוטח.

מה המשמעות של 65 אחוז או 60 אחוז אובדן כושר עבודה?

קביעה של 65  אחוז או של 60 אחוז אובדן כושר עבודה משמעותה שהמבוטח איבד חלק ניכר מכושר ההשתכרות שלו – אך עדיין נותרת לו יכולת מסוימת לעבוד, לרוב בעבודות קלות, חלקיות או מותאמות למגבלותיו.

המשמעות הכלכלית והמשפטית של דרגה זו היא חשובה מאוד, שכן היא מהווה רף זכאות לקצבת נכות כללית.
הנה פירוט של הזכויות העיקריות הנלוות לקביעה כזו:

1. זכאות לקצבת נכות כללית – אדם שנקבע לו 65% אובדן כושר עבודה ומעלה זכאי לקצבה חודשית קבועה מהמוסד לביטוח לאומי. גובה הקצבה תלוי גם בהכנסתו הקודמת ובמצבו המשפחתי. קצבה בסיסית ללא תלויים עומדת על 2,000 ₪.
2. קצבה קבועה או זמנית – הוועדה יכולה לקבוע האם מדובר במצב רפואי קבוע או זמני. במקרה של קביעה זמנית, נערך מעקב רפואי תקופתי.
3. הטבות נלוות – קבלת אחוזי אובדן כושר עבודה ברמה זו עשויה להעניק זכאות להנחות בארנונה, בתחבורה הציבורית, במים, בחשמל ולעיתים אף לסיוע ברכישת ציוד שיקומי.

לדוגמה, נבחן מקרה של עובד במפעל שנפגע בתאונת דרכים, ונקבעה לו נכות רפואית של 75% ודרגת אובדן כושר עבודה של 65%. למרות שאיבד את היכולת לעבוד בעבודה פיזית, הוא מסוגל לעבוד בעבודה משרדית חלקית. בהתאם לכך, נקבעה לו קצבת נכות כללית בשיעור חלקי אך משמעותי, שסייעה לו לשמור על יציבות כלכלית בתקופת ההסתגלות למצבו החדש.

כיצד מתבצע ההליך מול הביטוח הלאומי?

הליך קביעת דרגת אובדן כושר עבודה בביטוח הלאומי הוא תהליך מסודר שכולל מספר שלבים עיקריים:

1. הגשת תביעה לביטוח הלאומי  – המבוטח מגיש טפסים רפואיים, חוות דעת מרופאים, תלושי שכר ומסמכים המעידים על מצבו התעסוקתי.
2. בדיקה רפואית בוועדה –  המבוטח מוזמן להופיע בפני ועדה רפואית של הביטוח הלאומי, אשר מורכבת מרופאים מקצועיים ולעיתים גם מנציג תעסוקתי.
3. קביעת אחוזי נכות ואובדן כושר עבודה –  הוועדה בוחנת את כלל הנתונים וקובעת את דרגת הנכות הרפואית ואת דרגת אובדן כושר העבודה בהתאם.

בשלב זה, ליווי משפטי מקצועי על ידי עורך דין אובדן כושר עבודה יכול לעשות הבדל משמעותי. עורך הדין דואג להכנת התיק, הצגת המסמכים בצורה נכונה, הדגשת ההשפעות התפקודיות של הפגיעה, וליווי צמוד בוועדה עצמה.

ניסיון משפטי מוכח בתחום זה עשוי להוביל להכרה באחוזים גבוהים יותר, לקביעה של קצבה קבועה במקום זמנית, ואף למניעת טעויות שעלולות לגרום לדחיית התביעה.

משרדינו מלווה מעל 20 שנה  מול ועדות של המוסד לביטוח לאומי, בנימה אישית, הדרך לקבל קצבה רצופה בקשיים רבים החל משלב הנכות הרפואית עד לשלב אי הכושר, עורך דין מומחה לביטוח לאומי יחרוץ גם את גורל התיק – האם תקבע נכות, האם תקבע נכות חלקית או מלאה ולכן יש להיעזר בעורך דין שמתמחה בביטוח לאומי.

אפשרויות ערעור או החמרת מצב

לא כל החלטת ועדה רפואית של הביטוח הלאומי היא סופית.
אם המבוטח סבור שהוועדה לא העריכה נכונה את מצבו הרפואי או את השפעתו על יכולת העבודה, ניתן להגיש ערעור על קביעת הוועדה.

הליך הערעור מתבצע כך:

1. הגשת ערעור בתוך 60 ימים מקבלת ההחלטה.
2. הערעור נבחן על ידי ועדת עררים, שבה משתתפים רופאים בכירים נוספים.
3. אם גם הערעור נדחה – ניתן לפנות לבית הדין האזורי לעבודה לצורך בחינה משפטית של ההליך.

בנוסף, אם לאחר תקופה חלה החמרה במצב הרפואי, ניתן להגיש בקשה חדשה לבדיקה חוזרת, גם אם עבר זמן רב מהקביעה הקודמת.

במקרים אלו מומלץ מאוד לפנות לעורך דין המנוסה בתחום, שכן הכנה נכונה לערעור או להחמרת מצב יכולה לשנות את התוצאה באופן מהותי, ולהוביל להגדלת אחוזי דרגת אובדן כושר העבודה ואף לגידול משמעותי בגובה הקצבה.

סיכום – למה חשוב לפעול נכון כאשר נקבעים 65 אחוז אובדן כושר עבודה?

קביעה של 65  אחוז אובדן כושר עבודה היא דרגה משמעותית המעניקה למבוטח זכאות לקצבת נכות כללית והטבות נוספות, אך אינה מבטיחה יציבות כלכלית מלאה.
לכן חשוב להבין את המשמעות של ההחלטה, לבדוק אם היא משקפת באמת את המצב הרפואי והתפקודי, ולפעול למיצוי מלא של הזכויות מול הביטוח הלאומי. אנחנו לא ממליצים לאדם שאיבד לגמרי את יכולתו לעבוד לקבל את ההחלטה של נכות חלקית.

ייצוג מקצועי של עורך דין אובדן כושר עבודה יכול לשפר את סיכויי ההצלחה, בין אם מדובר בהגשת תביעה ראשונה, בערעור על החלטה קיימת או בבקשה להחמרת מצב.
עורך הדין ילווה את המבוטח בתהליך, יוודא שהוועדה הרפואית מקבלת את מלוא המידע הרלוונטי ויפעל למען השגת התוצאה המיטבית – אחוז אובדן כושר עבודה גבוה יותר או קצבה קבועה וצודקת.

בסופו של דבר, ההכרה ב-65 אחוז אובדן כושר עבודה היא לא רק נתון טכני – זו ההכרה בכך שאדם מתמודד עם מגבלה אמיתית שמחייבת סיוע כלכלי ותמיכה.
עם ליווי מקצועי נכון ופעולה מושכלת מול הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, ניתן למצות את הזכויות באופן מלא ולשמור על הביטחון הכלכלי גם בתקופות קשות.