תביעת ביטוח סיעודי עבור ילד עם אוטיזם

ההורות לילד עם אוטיזם היא אתגר יומיומי גדול, שכן הילד מצריך עזרה אינסופית ומעקב צמוד בתחומים שונים של חיים. הצורך בהשגחה, טיפול רציף ותמיכה רגשית ופיזית מההורים יוצר עול כלכלי לא קטן, במיוחד כאשר לא ניתן לחזות את היקף התמיכה שיידרש לאורך השנים. לכן, תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט היא אחת הדרכים שבהן משפחות יכולות להקל על העומס הכלכלי. במאמר זה, נבחן את האפשרויות השונות להגיש תביעת ביטוח סיעודי לילדים עם אוטיזם, את התנאים הדרושים להגיש את התביעה, ואת התהליך שמלווה בכך.

מה זה ביטוח סיעודי ומה האפשרויות?

ביטוח סיעודי הוא ביטוח שנועד להעניק סיוע כלכלי לאנשים אשר זקוקים לעזרה בתפקוד יומיומי, כמו סיוע בהלבשה, אכילה, רחצה, הליכה וכדומה. אפשר להירשם לביטוח הסיעודי דרך קופות חולים, או לבחור בביטוח פרטי. קופות החולים מציעות ביטוחים סיעודיים שמכסים שירותים שונים, בהם גם טיפול סיעודי בבית או במסגרת מוסדית, אך חשוב לבדוק אילו שירותים כל קופה מספקת.

למשפחות עם ילדים, קופות החולים מציעות את האפשרות להוסיף את הילד לביטוח הסיעודי בחינם עד גיל 18. זהו פתרון אידיאלי להורים שמחפשים להבטיח טיפול בעת הצורך מבלי להוציא סכומים גבוהים. במקרה של ילדים עם אוטיזם, האופציה הזו היא בדרך כלל המוצלחת ביותר.

מצב סיעודי ואוטיזם

מצב סיעודי מוגדר בישראל כמצב שבו אדם זקוק לעזרה צמודה בתפקודים בסיסיים של היום-יום. בדרך כלל, קביעת מצב סיעודי מתבצעת על פי היכולת של האדם לבצע את פעולותיו היומיומיות, כמו הליכה, רחצה, אכילה והלבשה, והאם הוא זקוק לעזרה בהן. או תשישות נפש של אדם.

אוטיזם, מצד שני, הוא מצב נוירולוגי שכולל קשת רחבה של תסמינים, שמשפיעים על התפקוד החברתי, התקשורתי וההתנהגותי של הילד. ילדים עם אוטיזם עשויים להזדקק להשגחה צמודה ולתמיכה מתמדת, תלוי במידת החומרה של התסמינים. למשל, ילדים עם אוטיזם עשויים להיות בעלי יכולת אינטליגנציה גבוהה אך לא להיות מסוגלים להתמודד עם סיטואציות חברתיות, או לחלופין, יכולים להיות ילדים עם יכולת תקשורת מינימלית מאוד, שאינם מסוגלים לתפקד באופן עצמאי.

לפי ההגדרה הסיעודית, ילדים עם אוטיזם עשויים להיות זכאים לקצבת סיעוד אם הם זקוקים להשגחה צמודה או לעזרה בפעולות יומיומיות. רמת התפקוד של הילד תיבחן לפני קבלת קצבת סיעוד, כאשר לכל ילד עם אוטיזם יש את המצב הייחודי לו שיבחן על ידי הגורמים הרפואיים. בהתאם לרמת התפקוד, תתבצע הערכה ועל הילד להוכיח כי אינו מסוגל לבצע 3/6 פעולות שצוינו לעיל.

תהליך תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם

תהליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט דורש מספר שלבים חשובים:

1. הגשת הבקשה: יש להגיש את הבקשה לחברת הביטוח (או לקופת החולים). הגשה זו כרוכה בהגשת מסמכים רפואיים המאשרים את מצב הילד, כולל חוות דעת רפואית המפרטת את היקף הצורך בעזרה ובתמיכה יומיומית.
2. בדיקות רלוונטיות: חשוב לבצע את כל הבדיקות הרפואיות הנדרשות לפני הגשת התביעה, כמו אבחנה רפואית על ידי רופא מומחה, חוות דעת של פסיכיאטר ילדים, או רופא נוירולוג.
3. תשומת לב לתנאים: חשוב לשים לב לכל הדרישות וההנחיות בתהליך הגשת התביעה. לא תמיד חברת הביטוח מקבלת את כל המידע על מצב הילד, ויש צורך להקפיד להמציא את כל המסמכים הרלוונטיים.
4. קשיים בתהליך: לעיתים, ההגשה עשויה להתקל בקשיים, כמו חוסר בהבנה מצד חברות הביטוח לגבי הצורך הסיעודי של הילד. אחת הדרכים להתמודד עם אתגרים אלו היא לפנות לעורך דין המתמחה בביטוח סיעודי, שיעזור למלא את כל המסמכים ולוודא שההליך יתנהל כראוי.

מה האפשרויות אם תביעת ביטוח סיעודי נדחית

גם לאחר הגשת תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט, ישנם מקרים שבהם התביעה עלולה להידחות. במקרים כאלה, ניתן לפנות לערעור על ההחלטה או להגיש תביעה לבית משפט ולספק מסמכים נוספים שיבססו את הצורך בתמיכה. חשוב לדעת שהגשת ערעור היא זכות, ויכולה להוביל להחלטה חדשה בתנאים טובים יותר.

הרבה פעמים חברות הביטוח דוחות תביעות לסיעוד אצל ילדים על הרצף תחילה על בסיס טענות מקדמיות כמו תאריך הגילוי של האוטיזם שהופיע לפני גיל 3. לאחר מכן טוענות חברות הביטוח כי הילד מסוגל לבצע פעולות יומיומיות ואינו עומד ב 3/6 פעולות אלא לדוגמא רק ב 2 מתוך 6. לכן תפקידו של עורך דין מיומן לנהל את התיק ולבנות אותו כך שלא ידחה.